DATOS DEL PRESTAMO (De uso común para todos los solicitantes)

Importe solicitado

(*) (en $, números enteros, sin punto ni coma)

Cancelación

12 Meses 24 Meses 36 Meses 48 Meses 60 Meses (Seleccione el plazo que corresponda)

DATOS PERSONALES  (De uso común para todos los solicitantes)

Apellido/s y Nombre/s

(*) (Como figura en el DNI)

DNI Nro.  

(*) (sin puntos, complete con ceros adelante si es menor a 8 dígitos)

CUIL/CUIT

(*) (11 dígitos, sin guiones)

Domicilio

(*)(Calle, Nro, Piso, Depto)

Calles Laterales

Localidad

(*)

Código Postal

Vivienda

Seleccione una opción Propia sin hipoteca Propia con hipoteca Alquilada Propiedad de un familiar Prestada Usurpada

Antigüedad en el domicilio

Seleccione una opción Menos de un año Entre uno y dos años Entre dos y tres años Entre tres y cinco años Más de cinco años

Teléfono de línea

(*)

Teléfono celular

E-mail

(*)

Fecha de Nacimiento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988

Estado Civil

Seleccione una opción Soltero/a Casado/a En pareja Divorciado/a Separado/a Viudo/a

Hijos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INFORMACION LABORAL (Completar solo la categoría que le corresponda)

Ocupación

(*) Seleccione una opción Empleado fijo formal Empleado fijo informal Empleado contratado formal Empleado contratado informal Autónomo Jubilado/Pensionado Otro (formal=en blanco; informal=en negro)

CATEGORIA 1 - EMPLEADO EN RELACION DE DEPENDENCIA

Empleador

(*) (Razón Social de la empresa)

CUIT

(*) (CUIT de la empresa, 11 dígitos sin guiones)

Teléfono

(*) (Teléfono de la empresa)

Ingresos netos mensuales verificables

(*) (Solo números, sin puntos ni comas)

Fecha de Ingreso (Seleccione mes y año)

(*) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre (*) 0000 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

(Acreditación de Sueldo (Seleccione la entidad que corresponda)

- - - - - Seleccionar- - - - - - ABN AMRO BANK N. V. AMERICAN EXPRESS BANK LTD. SOCIEDAD ANON BACS BANCO DE CREDITO Y SECURITIZACION S BANCO B.I. CREDITANSTALT SOCIEDAD ANONIM BANCO BANEX S.A. BANCO BRADESCO ARGENTINA S.A. BANCO CETELEM ARGENTINA S.A. BANCO CMF S.A. BANCO COFIDIS S.A. BANCO COLUMBIA S.A. BANCO COMAFI SOCIEDAD ANONIMA BANCO CREDICOOP COOPERATIVO LIMITADO BANCO DE CORRIENTES S.A. BANCO DE FORMOSA S.A. BANCO DE GALICIA Y BUENOS AIRES S.A. BANCO DE INVERSION Y COMERCIO EXTERIOR S BANCO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES BANCO DE LA NACION ARGENTINA BANCO DE LA PAMPA SOCIEDAD DE ECONOMÍA M BANCO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES BANCO DE LA PROVINCIA DE CORDOBA S.A. BANCO DE LA REPUBLICA ORIENTAL DEL URUGU BANCO DE SAN JUAN S.A. BANCO DE SANTA CRUZ S.A. BANCO DE SANTIAGO DEL ESTERO S.A. BANCO DE SERVICIOS FINANCIEROS S.A. BANCO DE SERVICIOS Y TRANSACCIONES S.A. BANCO DE VALORES S.A. BANCO DEL CHUBUT S.A. BANCO DEL SOL S.A. BANCO DEL TUCUMAN S.A. BANCO DO BRASIL S.A. BANCO FINANSUR S.A. BANCO HIPOTECARIO S.A. BANCO ITAU BUEN AYRE S.A. BANCO JULIO SOCIEDAD ANONIMA BANCO MACRO BANSUD S.A. BANCO MARIVA S.A. BANCO MERCURIO S.A. BANCO MERIDIAN S.A. BANCO MUNICIPAL DE ROSARIO BANCO PATAGONIA S.A. BANCO PIANO S.A. BANCO PRIVADO DE INVERSIONES SOCIEDAD AN BANCO PROVINCIA DE TIERRA DEL FUEGO BANCO PROVINCIA DEL NEUQUÉN SOCIEDAD ANÓ BANCO REGIONAL DE CUYO S.A. BANCO ROELA S.A. BANCO SAENZ S.A. BANCO SANTANDER RIO BANCO SUPERVIELLE S.A. BANK OF AMERICA, NATIONAL ASSOCIATION BANKBOSTON, NATIONAL ASSOCIATION BBVA BANCO FRANCES S.A. BNP PARIBAS CAJA DE CREDITO "CUENCA" COOPERATIVA LIM CAJA DE CREDITO COOPERATIVA LA CAPITAL D CITIBANK N.A. COMPAÑIA FINANCIERA ARGENTINA S.A. CREDILOGROS COMPAÑIA FINANCIERA S.A. DAIMLERCHRYSLER FINANCIAL SERVICES COMPA DEUTSCHE BANK S.A. FIAT CREDITO COMPAÑIA FINANCIERA S.A. FORD CREDIT COMPAÑIA FINANCIERA S.A. GE COMPAÑIA FINANCIERA S.A. GMAC COMPAÑIA FINANCIERA S.A. HEXAGON BANK ARGENTINA S.A. HSBC BANK ARGENTINA S.A. ING BANK N.V. JOHN DEERE CREDIT COMPAÑÍA FINANCIERA S. JPMORGAN CHASE BANK, NATIONAL ASSOCIATIO MASVENTAS S.A. COMPAÑIA FINANCIERA MBA BANCO DE INVERSIONES S. A. MONTEMAR COMPAÑIA FINANCIERA S.A. MULTIFINANZAS COMPAÑIA FINANCIERA S.A. NUEVO BANCO BISEL S.A. NUEVO BANCO DE ENTRE RÍOS S.A. NUEVO BANCO DE LA RIOJA SOCIEDAD ANONIMA NUEVO BANCO DE SANTA FE SOCIEDAD ANONIMA NUEVO BANCO DEL CHACO S. A. NUEVO BANCO INDUSTRIAL DE AZUL S.A. NUEVO BANCO SUQUÍA S.A. PSA FINANCE ARGENTINA COMPAÑÍA FINANCIER RCI BANQUE ROMBO COMPAÑÍA FINANCIERA S.A. STANDARD BANK ARGENTINA S.A. THE BANK OF TOKYO-MITSUBISHI UFJ, LTD. TOYOTA COMPAÑÍA FINANCIERA DE ARGENTINA TUTELAR COMPAÑIA FINANCIERA S.A. VOLKSWAGEN COMPAÑÍA FINANCIERA S.A. OTRA

CATEGORIA 2 - TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Actividad (Complete solo un casillero)

Profesional Comerciante Autónomo Empresario 

Situación ante el IVA (Complete solo un casillero)

Resp. Inscripto Monotributista Exento Otro

Fecha de inicio de actividades (Seleccione mes y año)

(*) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre (*) 0000 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ingresos mensuales verificables

(*) (Solo números, sin puntos ni comas)

CATEGORIA 3 - JUBILADO / PENSIONADO

Número de beneficio

(*)

Total de haberes

(*) (Solo números, sin puntos ni comas)

Total de descuentos

(*)

Total neto

(*)

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